Anamnesebogen Zahnheilkunde
Allgemein- und zahnmedizinische Anamnese – Patienteninformation und Dokumentation
Hinweis zum Datenschutz: Ihre Eingaben werden nicht an uns übermittelt und nicht gespeichert. Die Bearbeitung erfolgt ausschließlich lokal auf Ihrem Gerät. Sie können den Bogen aber - wenn Sie mögen - ausdrucken und zum Termin mitbringen. Erst nach zusätzlicher mündlicher Aufklärung und mit Übergabe in der Praxis erfolgt eine Verarbeitung im Rahmen der gesetzlichen Dokumentationspflicht. Wenn Sie dieses Formular an einem öffentlich zugänglichen Gerät ausfüllen, denken Sie bitte daran, anschließend den Browserverlauf zu löschen.
Zahnerhaltung
Oralchirurgie
Kieferorthopädie
Prothetik
Anamnesebogen
Patientendaten
Hausärztliche Betreuung
Besteht aktuell eine regelmäßige hausärztliche Betreuung?
Darf bei medizinischer Notwendigkeit Rücksprache mit der hausärztlichen Praxis gehalten werden?
Hinweis: Die Angabe des Hausarztes/der Hausärztin erleichtert bei Bedarf eine sichere interdisziplinäre Abstimmung (z. B. bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gerinnungsstörungen oder Medikamenteneinnahme). Die Kontaktaufnahme erfolgt ausschließlich bei medizinischer Notwendigkeit und unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht.
Allgemeiner Gesundheitszustand
Wie würden Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand einschätzen?
Stehen Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?
Wurden Sie in den letzten 12 Monaten operiert oder stationär behandelt?
Herz- und Kreislauferkrankungen
Leiden oder litten Sie an:
Benötigen Sie vor zahnärztlichen Eingriffen eine Endokarditisprophylaxe (Antibiotika)?
Wichtig: Bei Herzklappenfehler/-ersatz, Endokarditis in der Vorgeschichte oder bestimmten angeborenen Herzfehlern kann eine antibiotische Prophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen erforderlich sein. Bitte teilen Sie uns dies unbedingt mit.
Allgemeinerkrankungen und Infektionskrankheiten
Stoffwechsel- und Organerkrankungen
Infektionskrankheiten
Relevant für Infektionsschutz und Hygienemaßnahmen bei der Behandlung:
Vertraulichkeit: Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich Ihrem Schutz und dem unseres Praxisteams. Die Kenntnis über Infektionskrankheiten ermöglicht uns, die notwendigen Hygiene- und Schutzmaßnahmen zuverlässig einzuhalten.
Blutgerinnung
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
Bestehen Blutgerinnungsstörungen oder eine vermehrte Blutungsneigung?
Bitte beachten: Blutverdünnende Medikamente dürfen vor einem zahnärztlichen Eingriff nicht eigenmächtig abgesetzt werden. Die Entscheidung über ein Pausieren erfolgt ausschließlich in Absprache mit Ihrem Hausarzt/Ihrer Hausärztin und uns.
Medikamenteneinnahme
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Tipp: Bringen Sie zum Termin gerne Ihren aktuellen Medikamentenplan mit – so können wir die Angaben einfach und vollständig übernehmen.
Nehmen oder nahmen Sie Bisphosphonate oder knochenstärkende Medikamente ein?
(z. B. bei Osteoporose oder Krebsbehandlung)
(z. B. bei Osteoporose oder Krebsbehandlung)
Haben Sie Cortison oder Immunsuppressiva erhalten (aktuell oder in der Vergangenheit)?
Bisphosphonate / Denosumab: Diese Medikamente können das Risiko für Kiefernekrosen nach chirurgischen Eingriffen erhöhen. Bitte teilen Sie uns die Einnahme unbedingt mit – auch wenn sie länger zurückliegt.
Allergien und Unverträglichkeiten
Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
Schwangerschaft / Stillzeit
Nur bei Patientinnen relevant:
Sind Sie schwanger?
Stillen Sie?
Hinweis: Bei bestehender oder vermuteter Schwangerschaft werden Röntgenaufnahmen und bestimmte Medikamente nur bei strenger Indikation eingesetzt. Bitte informieren Sie uns auch über eine mögliche Schwangerschaft.
Lebensgewohnheiten
Freiwillige Angaben – hilfreich für die Therapieplanung:
Rauchen Sie?
Alkoholkonsum?
Weitere Substanzen / Drogen?
Zahnmedizinische Vorgeschichte
Haben Sie aktuell Beschwerden?
Gab es Komplikationen bei früheren zahnärztlichen Behandlungen oder Betäubungen?
Haben Sie Angst vor zahnärztlicher Behandlung?
Behandlungsangst: Bitte sprechen Sie uns offen an – wir nehmen Ihre Bedenken ernst und können die Behandlung individuell anpassen (z. B. besonders schonende Vorgehensweise, Sedierung oder Tiefschlaf / Vollnarkose).
Röntgen und Diagnostik
Ich erkläre mich einverstanden mit notwendigen diagnostischen Maßnahmen (z. B. Röntgenaufnahmen), sofern medizinisch erforderlich und nach vorheriger Aufklärung.
Sonstige Angaben / Fragen
Gibt es weitere gesundheitliche Informationen, die für Ihre Behandlung wichtig sein könnten?
Bitte beachten: Informieren Sie uns umgehend über jede Änderung Ihres Gesundheitszustandes oder Ihrer Medikation. Unvollständige oder fehlerhafte Angaben können gesundheitliche Risiken verursachen.
Einwilligung und Bestätigung
Ich bestätige, dass ich die Fragen vollständig und nach bestem Wissen beantwortet habe.
Aktualisierungspflicht: Dieser Anamnesebogen wird in Ihrer Patientenakte hinterlegt. Bitte teilen Sie uns bei jedem Besuch mit, ob sich an Ihren Angaben etwas geändert hat (Medikamente, Erkrankungen, Allergien).
Praxisinterne Ergänzungen
Wird vom Praxisteam ausgefüllt:
Medikamentenplan eingesehen?
Datenschutzhinweis (Art. 9 Abs. 2 lit. a, Art. 13 DSGVO): Ihre Angaben in diesem Bogen werden ausschließlich zum Zweck der zahnärztlichen Behandlung und Dokumentation erhoben und in Ihrer Patientenakte gespeichert, wenn Sie den Bogen mitbringen, in der Praxis mit uns ausfüllen und nach mündlicher Aufklärung. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage Ihrer Einwilligung sowie unserer gesetzlichen Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten (§ 630f BGB, § 12 MBO-Ä). Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur, soweit gesetzlich vorgeschrieben. Sie haben jederzeit das Recht auf Auskunft, Berichtigung und – unter den gesetzlichen Voraussetzungen – Löschung Ihrer Daten. Verantwortliche Stelle: Zahnarztpraxis Dr. med. dent. Ernst Richter, Hauptstraße 165, 63875 Mespelbrunn.